Cumartesi , Aralık 15 2018
Ana Sayfa / Genel / Alt Islatma (Enürezis) Nedir? Tedavisi Nasıldır?

Alt Islatma (Enürezis) Nedir? Tedavisi Nasıldır?

Alt ıslatma, psikoloji literatüründeki adıyla enürezis, çocuklarda görülen psikolojik bozukluklar söz konusu olduğunda ele alınan sorunlardan biridir. Neredeyse her 10 çocuktan birinde görülebilen alt ıslatma sorunu, sadece yaşandığı çocukluk döneminde değil, yetişkinlikte de kişi üzerindeki olumsuz etkisi açısından son derece önemli bir konudur.

Peki, Enürezis (Alt Islatma) Nedir?

Enürezis, çocuklarda en az beş yaşından sonra istemsiz, yineleyici, gündüz ve/ya da
gece idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Enürezis çocukluk çağında sık görülen,
çocuğu ve ebeveynini değişik açılardan etkileyebilen ve altta yatabilecek muhtemel bir
sebep dolayısıyla önem arz eden sosyal ve tıbbi bir sorundur.

Çocuklar normal gelişim sürecindeyken, genellikle 2-3 yaş arasında mesane kontrolünü kazanmış olurlar. Doğumda yaklaşık 15-20 ml olan mesane kapasitesi yaşla birlikte artarak yetişkinlikte 700 ml değerine ulaşır. Yenidoğan döneminde mesane sakral omuriliğin kontrolü altında refleks olarak günde ortalama 20 kez boşaltılır. Altıncı aydan sonra ise miksiyon sıklığı azalır ve idrar miktarı artar. Bir-iki yaş arasındaki çocuklarda sinirsel olgunlaşma gerçekleşir ve idrarı istemli yapmaya başlar. Gece kontrolü ise sfinkter kontrolünün tam olgunluk kazandığı üçüncü ya da dördüncü yıllar arasında tamamlanır.

Tuvalet eğitimi ve da işeme kontrolü, toplumdan topluma değişiklik gösterebilir. Toplumların çocuklardan işemelerini kontrol etmelerini bekeleme dönemleri farklı olabilir ve toğlumlar tuvalet eğitimde de  farklı yöntemler kullanabilirler. Bununla birlikte, 5 yaşın üzerindeki altını ıslatmalar enürezis olarak adlandırılır.

Enürezis terimi, Yunanca “enourein” (idrar yapmak) sözcüğünden gelmektedir.
Sözcüğün kökeninde patolojik bir anlam yoktur; ancak tıbbi terminolojide idrar
kaçırmayı tanımlamak için kullanılmaya başlanmıştır.

Bir yaşantıya enürezis (alt ıslatma) diyebilmemiz içim, bir tanılama sistemi olan  DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, Fourth Edition)’e göre, aşağıdaki şartlar gereklidir:

  1. Yatağa ya da giysilere tekrarlayan bir biçimde idrar kaçırma (istemsiz ya da amaçlı olarak) olmalı.

  2. Alt ıslatmanın, en az ardışık üç ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntı doğurması, ya da toplumsal, okulda (mesleki) veya önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açması gerekir.

  3. Altını ıslatan çocuğun takvim yaşının en az 5 olması gerekir.

  4. Alt ıslatma, bir ilacın (diüretik gibi) veya genel tıbbi bir durumun (diabet, spina bifida, bir konvulziyon bozukluğu) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olmaması gerekir.

Amerikan Pediatri Akademisi tarafından, gündüz ya da gece yatağını veya elbiselerini istemsiz olarak işeyerek ıslatmak “enürezis” olarak tanımlanmıştır.

“International Children’s Continence Society” kriterlerine göre ise; idrar kontrolünün kazanılmasının beklendiği yaşta istemsiz idrar kaçırma (enürezis) patolojik bir durum olarak kabul edilir.

DSM-IV alt ıslatma bozukluğunu 3’e ayırıyor:

  1. Yalnızca nokturnal: İstemsiz işemenin sadece gece, uykuda olması durumudur. Buna enürezis nokturna denir.
  2. Yalnızca diurnal: İstemsiz işemenin sadece gündüz gerçekleşmesi durumudur. Buna, enürezis diurna denir.
  3. Nokturnal ve diurnal: İstemsiz işemenin hem gece hem de gündüz olmasına da enürezis kontinua denir.

Enürezis Nokturna, DSM-IV sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, Dünya Sağlık Örgütünün sisteminde (ICD) duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmakta ve burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir.

Pek çok uyku araştırmacıları, enürezis nokturnayı bir parasomnia (uyku esnasında oluşan uyurgezerlik, diş gıcırdatma, uyku felci, bilinç bulanıklığı, kabus, altını ıslatma, gece terörleri, huzursuz bacak sendromu, inleme, sayıklama, yemek yeme, kendine zarar verme gibi davranış bozuklukları) olarak görmektedir.  Bununla birlikte daha çok kabul edilen görüşe göre, bu belirtiler 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi” olarak kabul edilmektedir.

Enürezis (alt ıslatma) tanısının konabilmesi için, söz konusu istemsiz işeme, tıbbi bir nedene bağlı olmamalıdır. Bu yüzden, alt ıslatma sorunu yaşayan çocuklarda, diyabetin, konvülsiyon gibi tıbbi bir durumun ya da diüretik gibi bir ilacın, ya da başka bir maddenin etkili olup olmadığı araştırılmalıdır.

Çocuklarda enürezisin görülme oranı %5-15 aralığındadır. Bu istatistiğe göre, 100 çocuktan 10’u (ve aileleri de tabi) enürezis sorunu ile uğraşıyor demektir.

Erkek çocukları kızlardan daha fazla alt ıslatma sorunu ile karşı karşıya kalmaktadır.

Enürezis, olguların çoğunda noktürnal (gece uykuda gerçekleşen) ve primer (birincil, doğumdan beri var olan) başlangıçlı olmaktadır.

Enürezis nokturna (istemsiz gece işemesi), primer-birincil enürezis nokturna ve sekonder-ikincil enürezis nokturna olarak iki ana gruba ayrılır,

  • Birincil (Primer) Enürezis Nedir?

Vakaların %80-85’ini birincil enürezis nokturna oluşturur. Enürezis nokturnaya birincil diyebilmemiz için kriter şudur: Mesane kontrolü doğumdan beri hiç kazanılmamıştır. Dolayısıyla enürezis, hiç kesilmeden bebeklikten itibaren süre gelir. Primer enürezis, hem sinir-kas kontrolünün gelişmesindeki gecikmeden kaynaklanabilir, hem de anne babanın düzensiz ya da yetersiz tuvalet eğitiminin bir sonucu olarak da oluşabilir.

Yapılan araştırmalarda, birincil enürezis nokturna sorunu yaşayan çocukların, idrarlarını kontrol etmelerinde, anne babalarından diğer kardeşlerine oranla daha az yardım gördükleri ya da hiç yardım görmedikleri saptanmıştır.

Birincil enürezis zamanla kaybolabilir ve yavaş gelişen bu çocuklar, tuvalet kontrolünde arkadaşlarının düzeyine ulaşabilirler.

  • Sekonder (İkincil) Enürezis Nokturna: İkincil eenürezis için kriter şudur: Çocuk en az 6 ay ile 1 yıl arasında kuru kaldıktan sonra tekrar idrar kaçırmaya başlamalıdır. Bu aşt ıslatma türü, tüm alt ıslatmaların %20’sini oluşturur. En sık 5-8 yaşları arasında görülür. Bu tür alt ıslatmada, söz konusu olan şey, tuvalet kontrolü edinildikten sonra tekrar alt ıslatmanın başlamasıdır.

İkincil enürezis, bazı ruhsal gerginlik durumlarında ortaya çıkar. Bu tip ruhsal gerginliklere, yeni bir kardeşin doğumu ya da yeni bir eve taşınma gibi durumlar örnek olarak gösterilebilir. Bu tür durumlar,  çocuğun bir süre için daha olgunlaşmamış davranış biçimlerine dönmesine (buna regresyon denir) neden olur. Bazı uzmanlar bu regresyonu, çocuğun annesine olan öfkesinin sembolik bir ifadesi olarak yorumlarlar. 

Alt ıslatma çoğunlukla tik, kekemelik, tırnak yeme gibi başka belirtilerle birlikte görülür. Enürezisin oluşmasında gece çocuğun yatağını ıslatmasını önleyecek olan; gece idrar yapımının azalması, mesane dolduğunda uyanma gibi somatik mekanizmaların gelişiminde kalıtsal bir gecikme olduğu düşünülmektedir. Özellikle sekonder enürezis psikolojik bozukluğu düşündürür. Enürezis kontinua (istemsiz işemenin gece ve gündüz olması) ise daha ciddi bir durumdur ve psikiyatrik bozukluklarda görülebilir.

Enürezis nokturna, başka belirtilerle birlikte görülmesi açısından ikiye ayrılır:

  1. Monosemptomatik enürezis nokturna: Gece yatağı ıslatma dışında herhangi bir belirtinin olmamasıdır.
  2.  Polisemptomatik enürezis nokturna: Bu durumda, gece alt ıslatmanın dışında, ani sıkışma hissi, acil idrar yapma ihtiyacı ve sık idrara gitme gibi bulgular da söz konusu olur.

Epidemiyoloji

Alt Islatmanın Yaygınlığı, Görülme Sıklığı Nasıldır?

Alt ıslatmanın görülme sıklığı ile ilgili yapılan çalışmalarda, kültüre ve yaşa göre değişen sıklıklar bildirilmiştir. Çeşitli ülkelerde yapılan çalışmalarda verilen enürezis görülme sıklığı değerleri %5.5-16.8 arasında değişmektedir.

Ülkemizde ise değişik yaş gruplarında farklı olmakla birlikte enürezis sıklığının %12.4 ile %25 arasında olduğu bildirilmiştir. 5 yaş grubu çocuklarda ortalama %15-20, 10 yaş grubunda %5-6 ve 15 yaş ve üstü grupta ise %1’in altında oranlarda görüldüğü belirtilmektedir.

Popülasyon taramaları, beş yaşındaki sağlıklı çocukların %15-20’sinin gece yataklarını ıslattıklarını, bunların her yıl %15’inin gece idrar kontrolünü kazandıklarını ortaya koymuştur.

Çocuklarda alt ıslatmaların yaklaşık %80’i gece (enürezis nokturna), %5’i gündüz (enürezis diurna) görülmektedir. Bu oran okul çağında bir miktar azalmakla birlikte, çocukluğun ortalarına, hatta ergenliğe kadar devam eder. Ülkemizden bildirilen çalışmalarda okul çocuklarında enürezis prevalansı %12’lerde bildirilmektedir.

Alt ıslatma sorunuyla  kliniğe başvuran çocuklar, daha çok en çok 8-11 yaşları arasındadır. Bu durum, hastalığın bu yaşlarda daha sık görülmesi anlamına gelmez.Daha çok, ailenin bu yaşlarda psikiyartik bir yardıma ihtyiaç duyduğu anlamına gelmektedir.

Çocukların %85’inde enürezis primer (birincil) enürezis olarak %15 gibi az bir kısmında ise sekonder  (ikincil) enürezis şeklinde görülür.

Genel anlamda alt ıslatma, erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha fazla görülmektedir. Her yaş için enürezis erkeklerde, kızlara oranla iki kat daha fazladır. Aynı zamanda noktürnal enürezise (gece alt ıslatması) erkeklerde, diürnal (gündüz alt ıslatması) ve kontinium enürezise (hem gece, hem gündüz alt ıslatması) ise kızlarda daha fazla rastlandığı bildirilmiştir.

Enürezisin sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, sosyal ve psikolojik travma geçiren çocuklarda daha sık görüldüğü belirtilmektedir.

Etiyoloji

Çocuklarda Alt Islatma Nedenleri Nelerdir?

Enürezisin ortaya çıkmasına yol açan faktörlere bakınca, biyolojik ve psikososyal etkenlerden söz edebiliriz.

Biyolojik Etkenler

  • Ailevi Yatkınlık: Genetik faktörlerin, enürezisin oluşmasında önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Çünkü enüretik çocukların %70-75’inin birinci derecedeki akrabalarında da enürezis görülmektedir. Tek yumurta ikizlerinde de enürezis görülme oranı daha yüksektir. Anne ve babanın birisinde enürezis nokturna öyküsü varsa risk %50, her iki ebeveynde de öykü varsa risk %77 ve ebeveynler enüretik değilse bu risk %15 olarak bildirilmiştir.
  • Uyku Bozuklukları: Enürezisin uyku bozukluğunun, bir sonucu olduğu ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Uyku evreleri ve enürezisi araştıran çalışmalarda derin uykunun enürezis etiyolojisinde rol oynadığı ileri sürülmektedir.
    Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ayrıca birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.
    Enüretik çocukların uykudan uyandırmak için yapılan uyarılara, normal çocuklara göre daha az yanıt verdikleri bildirilmiştir. Bu çocukların çoğu kendiliğinden uyanamazlar, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabilirler. Çoğu çocukta uyanma yeteneği santral sinir sistemi matürasyonu ile düzelir.
  • Üriner Sistem İle İlgili Faktörler: Üriner sistemin yapısal ve nörolojik anormallikleri, üriner sistem ve mesane enfeksiyonları enürezise yol açabilmektedir. Mesane ve idrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda enürezisin önde gelen nedenidir. Özellikle idrar yolu enfeksiyonları, sekonder enürezis gelişiminin %30’undan
    sorumludur.

Enürezisle birlikte üriner sistem enfeksiyonu saptanan olgularda üriner sistemde yapısal bir anomali olma olasılığı artmaktadır. Bunun yanı sıra üreteropelvik bileşkede darlık gibi anomaliler de üriner sistem enfeksiyonlarına zemin hazırlayarak enürezise neden olabilirler.

Enürezis nokturnalı çocuklar ile enüretik olmayan çocukların mesane kapasiteleri arasında fark yoktur. Ancak enürezis nokturnalı çocuklarda fonksiyonel mesane kapasitesi daha düşüktür. Fonksiyonel mesane kapasitesi, mesanenin boşalma anındaki volümü olduğu için, fonksiyonel mesane kapasitesinin az olması çocuklarda gündüz sık idrara çıkma ve her gece altını ıslatma gibi semptomlara yol açar. Ayrıca internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın, enüretiklerde bu sürenin uzadığı bildirilmiştir.

  • Gelişimsel Sorunlar: Enürezis ile motor gelişimi arasında ilişki vardır. Enürezisi olan bazı çocuklarda aynı zamanda konuşmada ve yürümede de gecikme görülmektedir. Bazı enürezisli çocuklar enürezisi olmayanlardan daha kısadır. Ayrıca enürezis, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sık görülmektedir.
  • Hormonal Etkenler: Sağlıklı insanlarda geceleri antidiüretik hormon (ADH) salınımının artmasına bağlı olarak idrar miktarı gündüze oranla iki-üç kat azalmaktadır. Yaşamın ilk yılında bu normal ritim henüz gelişmemiştir. ADH salınımının geceleri artması ile açıklanan bu değişim, üç yaş civarında tamamlanır. Enüretik çocuklarda bu değişim tamamlanamaz ve bu nedenle geceleri üretilen idrar miktarı azalmaz.
  • Diğer Nedenler: Mesanenin yetersiz boşalması, enterobius vermicularis gibi barsak parazitleri, kronik böbrek yetmezliği, meningomiyolosel, spinal kord tümörleri, konvülsiyonlar, nörojen mesane gibi nörolojik bozukluklar, üst hava yolu obstrüksiyonu sekonder enürezis nokturnanın altta yatan diğer organik nedenleri olabilir. Ayrıca çocuklarda diabetes mellitus, diabetes insipidus, orak hücreli anemi, gece alkol veya kafein alınmasına bağlı olarak poliüri görülebilir. Epilepsili çocuklarda gece uykuda gelen nöbetler sırasında altını ıslatma olabilir.

Psikososyal Etkenler

Enürezisin etiyolojisinde psikososyal etkenler başta gelmektedir. Bunlar tuvalet eğitimi ile ilgili sorunlar, zorlu yaşam olayları ve eşlik eden psikiyatrik durumlar olarak ele alınmıştır.

a) Tuvalet Eğitimi İle İlgili Sorunlar: Zamanından önce veya çok baskılı tuvalet eğitimi verilmesi enürezis oluşumunda sık rastlanan bir durumdur. Aşırı temiz, titiz, düzenliannenin baskılı tuvalet eğitimine karşı enürezis, çocuğun pasif agresif bir tepkisi olarak ortaya çıkabilmektedir. Hiç tuvalet eğitimi verilmemesi de enürezise yol açabilir.

Tuvalet eğitimi çocuk ve ebeveynler için önemli bir dönüm noktasıdır. Ebeveynler için çocuğun kirli bezleriyle ilgilenmek zorunda olmaktan kurtuluşu simgeler. Aynı zamanda bazı ebeveynler için çocuklarının gelişiminin bir başka yönünü ve erken yaşta belirli bir beceriyi yapabilmenin gururunu temsil eder. Bu ve diğer sebepler için, belki de başka hiçbir gelişimsel dönüm noktası tuvalet eğitimi kadar çok desteklenip cesaretlendirilmez.

Tuvalet eğitiminde temel ilke, çocuk hazır olmadıkça eğitime başlanmamasıdır. Çocuğun tuvalet eğitimi için, fiziksel olarak hazır hale gelmesinin ilk aşaması, yürümektir. Ancak çocuk yürümeye başladıktan iki veya üç ay sonra tuvalet eğitimine başlanabilir. Ayrıca çocukta bağırsakların veya mesanenin dolduğunun farkında olabilme, idrar ve feçesi tutabilme ve sfinkterleri uygun yer ve zamanda gevşetebilme, söylenenleri anlayabilme yeteneklerinin de kazanılmış olması gerekir. Bu yeteneklerin tamamı aynı zamanda olgunlaşmadığı için genellikle 16-18 aydan sonra tuvalet eğitimine başlanması uygun olur.

Çocuğun tuvalet eğitimine fiziksel olarak hazır olmasının yanı sıra psikolojik olarak da hazır olması gerekir. Ailedeki veya çevredeki bazı olaylar çocuk için stresli olabilir. Ebeveynlerin hastalığı ya da yeni bir kardeşin doğması gibi stresler altında çocuktaki gelişim basamakları gerileyebilir. Çocuğun yaşamında stres kaynağı olabilecek bu gibi durumların önemli ölçüde var olması, tuvalet eğitimine başlamak için doğru zaman olmadığı anlamına gelir.

Yaklaşık 16-18 aylıkta, çocuk idrarını 3 saat tutabilecek kadar mesane kontrolü kazanır. Bu yaşlarda belirli zamanlarda oturağa oturtulması denenmeli ve normal külot giydirilmeye başlanmalıdır. Çocukların çoğunluğu 2-3 yaşlarında gece de kuru kalmaya başlarlar. 2-2.5 yaşında erkek çocuklara ayakta idrar yapmaları öğretilmelidir. Çocuğun tam olarak idrar ve dışkı kontrolünü kazanması genellikle 4 yaşında gerçekleşir.

Tuvalet eğitiminin verileceği ortam ve zaman önemlidir. Çocuk, eğitimi yapan anne veya baba için uygun olan bir zamanda değil, defekasyon veya ürinasyonun beklenebileceği saatlerde tuvalete oturtulmalıdır. Bu nedenle çocuğun tuvalet ihtiyacını belirtici davranışları anne tarafından takip edilmelidir.

b) Zorlu Yaşam Olayları: Enürezis ile çocuğun duygusal dünyası arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Enürezise, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan, aile içinde yeterli duygusal etkileşimden yoksun, nörotik ve uyumsuz çocuklarda daha sık rastlanmaktadır. Ayrıca geniş aile yapısı, eğitim koşullarının yetersizliği, ebeveynlerin eğitim düzeylerinin düşük olması, kurum bakımında olma gibi durumlar enürezis riskini artırmaktadır.

Çocuğun duygusal dünyasını büyük ölçüde etkileyen ev ortamı, alt ıslatma konusunda büyük rol oynamaktadır. Ailede ölüm, ayrılık, geçimsizlik, hastalık, okul başarısızlığı gibi yaşam olaylarının yarattığı kaygılar çocukların davranışına enürezis şeklinde yansıyabilir. Aile içi stresler ve çatışmalar, olumsuz anne-çocuk ilişkisi, çocuk ihmal ve istismarı, yetersiz ebeveyn-çocuk iletişimi, ebeveynlerde psikiyatrik problemlerin bulunması da etiyolojide önemli rol oynayabilen psikososyal etkenlerdir.

Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder enürezis nokturnada nedensel açıdan önem taşır. Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon belirtisi olabilmekte, bazen enürezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olarak açıklanabilmektedir.

Primer enürezis noktürnası olan çocukların ebeveynlerinin aşırı koruyucu, anksiyöz (kaygılı, endişeli) yapıda olduğu, bazılarının ise öfkeli ve kızgın, baş etmede daha çok ceza kullanmayı tercih eden ebeveynler olduğu belirtilmektedir.

c) Eşlik Eden Psikiyatrik Durumlar: Enürezis tanısı alan çocukların, bu tanıyı almayanlara göre daha yüksek oranda davranışsal sorunlar gösterdiği bildirilmiştir. Bu çocukların benlik saygılarının ve özgüvenlerinin diğerlerine göre daha düşük olduğunu gösteren çok sayıda çalışma vardır.

Enürezis ve ruhsal bozukluklar arasındaki ilişkinin, yaş ile artış gösterdiği görülmektedir. Bu ruhsal sorunlar enürezisin etkisiyle ortaya çıkabileceği gibi; çoğu zaman enürezis bu davranış sorunlarının sonucu olarak oluşur.

Ruhsal sorunlar ikincil enürezis gelişiminde daha fazla rol oynarken; mental gerilik, primer enürezis oluşumunda daha fazla yer tutmaktadır. Buna ek olarak, hem gece hem de gündüz enürezisi olan çocuklarda, ruhsal belirtilerin sıklığının daha fazla olduğu görülmektedir.

Enürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi

Enürezisin etiyolojisinde (ortaya çıkmasında) birçok faktör rol oynamaktadır. Bu nedenle başarılı bir tedavi yöntemi belirlemek için, bu problemin birçok açıdan irdelenmesi gerekir. Enürezis şikayeti ile getirilen çocuklarda öncelikle üriner enfeksiyon, diyabet ve epilepsi gibi olası fiziksel bozuklukları ortaya çıkarmak veya tetikleyici etmenleri saptamak için ayrıntılı ve titiz bir öykü alınmalı, daha sonra uygun fizik muayeneler yapılmalıdır.

İdrar kaçırma yakınması ile başvuran bir çocukta değerlendirme ayrıntılı bir öykü ile başlar. Tuvalet eğitim yaşı, idrar kaçırmanın başlama zamanı, aralıklı ya da devamlı mı olduğu, işeme şekli (idrar akımı, kesintili, ıkınarak, sıkışarak), işeme sıklığı ve miktarı, sıvı alım miktarı ve dışkılama alışkanlığı sorgulanmalıdır. Çocuğun ve ebeveynin dikkatlice sorgulanması ile oluşturulacak günlük, enürezisin tipini saptamada yardımcı olur.

Hastanın aile öyküsü ve kendi özgeçmişi ile ilgili ayrıntılı öyküsü alındıktan sonra fizik muayeneye geçilir. Genital bölge, mesane, gastrointestinal ve sinir sistemi dikkatlice değerlendirilmelidir. Kan basıncı ölçülmelidir. Büyüme geriliği ve/veya hipertansiyon renal hastalığı düşündürür. Enkoprezis veya konstipasyonu olan hastalarda rektal muayene yapılmalıdır. Çocuğun alt ekstremite kas tonusu ve derin tendon reflekslerine bakılmalıdır. Fizik muayenede özellikle dış genital bölge ve perine labiyal yapışıklık, ektopik üreter, meatal darlık ve cinsel istismar bulguları yönünden değerlendirilmelidir.

Öyküde idrar akımının normal olmadığını düşündürecek bulgu varsa hastanın işemesi gözlenmelidir. Zorunlu ağız solunumu yapan hastalarda uygulanacak adenoidektomi uyku apnesi sırasında ortaya çıkan yatak ıslatmasını önleyecektir.

Laboratuvar incelemeleri arasında ilk olarak idrar tetkiki yapılmalıdır. İdrar yoğunluğunun 1005’in altında olması diabetes insipidus’u, glükozürinin olması ise diabetes mellitusu düşündürür. Gündüz idrar kaçıran olgularda idrar sedimenti ile birlikte idrar kültürü de incelenmelidir. Seçilmiş olgularda idrar kalsiyum/kreatinin ve ürik asit/kreatinin oranlarının bakılması yararlı olur. Kan biyokimyasında üre, kreatinin, glükoz ve elektrolitler ölçülmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda idrarın mikroskopik incelemesinde lökosit ya da bakteri, daldırma çubuğunda nitrit veya lökosit pozitifliği saptanır.

Üriner sistem enfeksiyonu hikayesi, gündüz işeme bozukluğu ve rutin idrar incelemesinde anormal bulguları olan olgular; sadece gece olan ve idrar bulguları normal olan enüretiklerden ayırt edilmeli ve gerekli görüntüleme çalışmaları ile ileri tetkikler buna göre planlanmalıdır. İdrar enkontinansı olan bir hastada mesane kapasitesi, boş mesane duvar kalınlığı ve işeme sonrası mesanede kalan idrar miktarı ultrasonografik olarak ölçülmelidir.

Enürezis (Alt Islatma) Tedavisi Nasıl Olur?

Enürezis (alt ıslatma), çoğunlukla zaman içerisinde kendi kendini sınırlayan bir bozukluktur. Enürezis tanısı alan çocukların spontan remisyon (düzelme) oranları yılda 5-10 civarındadır. Kendiliğinden düzelme 7 ve 12 yaştan sonra sık görülür. 7 yaştan sonra kendiliğinden düzelme oranı %10-15’dir. Nadiren 18 yaşına kadar devam edebilir. 18 yaşta görülme sıklığı %1’dir. Enürezis, özellikle 10 yaşından sonra davranış ve anksiyete bozukluklarına neden olabileceği için erken dönemde tedavi edilmesi önemlidir.
Tedavinin amacı enürezisi ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Bu sorun karşısında özellikle ilk çocukluk döneminde tedaviden kaçınılmalıdır. Alt ıslatmanın ilkokul yıllarına kadar devam etmesi halinde, sorunun kaynağını saptamak amacıyla bu duruma yol açabilecek çeşitli etkenler araştırılmalı ve tedavi yoluna gidilmelidir.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. Enürezis nokturna tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır.

Enürezis tedavisi doğrudan ve dolaylı olarak ikiye ayrılabilir. Doğrudan tedavi çocuğa, dolaylı tedavi ise ana babaya yönelik olarak uygulanır. Doğrudan tedavi organik rahatsızlıklarda uygulanır ve temeldeki soruna göre yönlendirilir. Organik herhangi bir nedenin bulunmadığı vakalarda enürezis tedavisi büyük ölçüde aileye danışmanlık veya davranış tedavisi ve psikoterapi yöntemlerine dayanır.

Enürezisin tedavi yöntemleri nonfarmakolojik (ilaç dışı) ve farmakolojik (ilaçlı) olmak üzere iki ana başlık altında incelenebilir.

Alt Islatmada Nonfarmakolojik (İlaçsız) Tedavi Yöntemleri

a) Kayıt Tutma ve Ödüllendirme: Çocuğa karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için motive edilmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Tedavide kayıt tutulması ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu arttırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvim üzerine işaretler, ya da not eder. Bunları kesinlikle çocuğun kendisinin yapması sağlanmalıdır. Davranış motivasyonu ile hastaların %70’inde anlamlı düzelme sağlanır. Olguların %25’inde tam başarı (14 gün ardışık kuru kalma) olduğu bildirilmiştir. Motivasyon tedavisi 3-6 ay uygulandıktan sonra iyileşme sağlanamıyorsa, diğer tedavi metotları denenebilir.

b) Sıvı Kısıtlaması ve Gece Uyandırma: Başlangıç olarak sıvı alımında ve çıkartılmasında yapılacak düzenlemeler en basit yaklaşımlardır. Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Çocuk yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat sonra işemeye teşvik edilmelidir. Gün içinde de düzenli olarak işetilmelidir. Sabah evden ayrılmadan, okulda ve eve dönüşte çocuk işemeye özendirilmelidir. Son dakikaya kadar idrarını tutmaması, işeme sırasında gevşemesi, idrarı tamamen boşalıncaya kadar yeterli zaman ayırması, işeme sırasında optimal postür (olması gereken beden duruşu) öğretilmelidir.

c) Mesane ve Sfinkter Eğitimi: Fonksiyonel ve psikolojik enürezisin tedavisinde “mesane eğitimi” diyebileceğimiz bir uygulama başlatılır ve ana baba tarafından kontrol edilecek şekilde, çocuk belirli saatlerde idrar yapmaya alıştırılır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim egzersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarı sağlamaktadır. Sfinkter eğitiminde ise çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocuklar uygulayabilir.

d) Alarm Sistemleri: Alarm sistemlerinin kullanılması için özel yapılmış yataklardan yararlanılmaktadır. Bu tür yataklarda uykuda alt ıslatma durumunda, elektrikli sistem alarma geçmekte ve çocuğu uyandırmaktadır. Zamanla uyanmaya koşullandırılan çocuk, uyanarak tuvalet yapma gereksinimini duymaya başlar.

Bu yöntem ilaç tedavisi ile karşılaştırıldığında %75 oranında başarı sağlamakta, etkisi uzun süre devam etmekte ve tekrar alt ıslatmalar azalmaktadır. Ancak alarm aletinin birçok ülkede bulunmaması ya da ulusal sağlık hizmetleri tarafından karşılanmaması, gece korkuları gibi parasomniaları olan çocuklarda alarm gürültüsünün tetikleyici etkisinin olması ve aileleri uzun süre meşgul eden bir yöntem olması nedeniyle kabul görme oranı yüksek değildir.

Alt Islatmada Farmakolojik (İlaçlı) Tedavi Yöntemleri

Enürezis nokturna tedavisinde; trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin ve klomipramin), prostoglandin (PG) inhibitörleri (İbuprofen, diklofenak Na), antikolinerjikler (oxybutynin chloride), diüretikler (furosemid), amantadin, karbamazepin ve stimulanlar denenmiştir. Desmopressin (DDAVP) ve imipramine enürezis nokturna tedavisinde kullanılan primer ilaçlardır. Bu ilaçların genelde alarm sistemi ve davranışçı tedavilerin başarısız kaldığı takdirde kullanımı önerilmekteyse de, hastaların sosyoekonomik zorlukları nedeniyle sıklıkla ilk tercih olarak kullanılmaktadır.

Kaynak: Bu makale Pınar GÖV’ün, “ENÜREZİSİ OLAN OKUL YAŞ DÖNEMİNDEKİ ÇOCUKLARDA
ENDİŞE KAYNAKLARI ÖLÇEĞİNİN GELİŞTİRİLMESİ” adlı yüksek lisans tez çalışmasından alınmıştır.

Okuyun!

Çocuklarda Özgüven Geliştirme Yolları Nelerdir?

Genel anlamda özgüven bireyin kendi yeteneklerini, duygularını tanıması, kendini sevmesi ve kendine güvenmesi olarak tanımlanır. Ancak …

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir